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 Autorizo o desconto da contribuição assistencial em meu contra cheque, em cumprimento a cláusula 58 da  convenção coletiva de trabalho, aprovada por assembléia geral dos (as) trabalhadores (as) tendo direito a  seus  benefícios. Declaro que as informações contidas nessa ficha correspondem a realidade dos fatos,  sendo de  minha inteira responsabilidade.

 *RIO DE JANEIRO, de de

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